Локаут процессын үткәрмәү, бер генә хата төзәтеп булмаслык фаҗигагә китерде

Бикләү процессын үткәреп җибәрү, бер генә хата төзәтеп булмаслык фаҗигагә китерде.
2025 елның 26 ​​ноябрендә иртәнге 3:50 сәгатьтә предприятиедәге 1300 тонналы автоматик штамплау җитештерү линиясендә тыгылу хатасы килеп чыкты. Техник хезмәткәр Цзян калыпларны чистарту һәм төзәтү өчен җиһазларга керде. Милли куркынычсызлык җитештерү кагыйдәләре һәм предприятиенең эчке куркынычсызлык системасы нигезендә, җиһазларга хезмәт күрсәтү LOTO блоклауны бетерү процессын тулысынча үтәргә тиеш: төп электр белән тәэмин итүне өзү, энергия чыганагын аеру, кисәтү этикеткаларын эләү, персоналның шәхси куркынычсызлык йозакларын үзләре урнаштыруы, җиһазның калдык басымын бетерү һәм аннары техник хезмәт күрсәтү эшләрен башкару.
Шулай да, мәйданчыктагы команда әгъзалары, гомумән алганда, бәхеткә каршы, төп электр белән тәэмин итүне өзмичә, бикләмичә, техник хезмәт күрсәтү турында кисәтү билгесен элемичә һәм LOTO куркынычсызлык йозакларын, озайту йозак элгечләрен яки идарә итү йозак станциясе коралларын кулланмыйча, мәйданчыктагы авария хәлендәге туктату төймәсенә басу гына иде. Техник хезмәт күрсәтү бер сәгать дәвам итте, иртәнге 4:45 сәгатьтә, җитештерү линиясе җитәкчесе Чжоу төп авария хәлендәге туктату төймәсен яңадан эшләтеп җибәрде һәм операторга җиһазларны вакытлыча эшләтеп җибәрмәскә кушты; остаханә җиһазларының көчле тавышы һәм мәйданчыктагы элемтәгә комачаулау аркасында, оператор ялгыш рәвештә техник хезмәт күрсәтү тәмамланды дип уйлады һәм җиһазларның куркынычсызлык ишеген турыдан-туры япты һәм штамплау җитештерү линиясен эшләтеп җибәрде.
Бу вакытта Цзян әле дә станокның калып эшләү зонасында иде. Җиһазлар шунда ук калыпны япты, зур кысу көче барлыкка китерде. Техник хезмәткәрләрнең эвакуацияләнергә вакыты булмады һәм алар урында каты механик кысылу кичерделәр. Урында 120 коткару хезмәтеннән соң, тырышлыкларга карамастан, аларның үлүе расланды.
Тирән анализ: LOTO белән идарә итүдә дүрт төп кимчелек бергә кушылды, һәм куркынычсызлыкны саклау линиясе тулысынча югалды.
Тикшерү төркеме һәлакәт урынында тикшерүләр үткәрде, видеоязмаларны күзәтте һәм персоналдан сорау алды, һәлакәттәге төрле дәрәҗәдәге кагыйдә бозуларны ачыклады, болар барысы да предприятиенең LOTO локдаун системасының системалы эшләмәвен күрсәтте:
Хезмәткәрләрнең куркынычсызлык турында хәбәрдарлыгы җитмәгән, һәм алар гадәттә LOTO-ның төп адымнарын онытканнар.
Команда күптән инде "авыр хәлдә туктату төймәсенә генә басыгыз, LOTO tagout юк" дигән кагыйдә бозу гадәтен формалаштырган иде. Техник хезмәткәрләр, гадәттә, җитешсезлекне вакытлыча бетерү өчен катлаулы бикләү процессы кирәк түгел дип саныйлар һәм авария туктату төймәсенең электр белән тәэмин итүне вакытлыча гына өзүен, төп чылбыр әле дә электр белән тәэмин ителгән булуын һәм очраклы рәвештә эшләтеп җибәрү куркынычы барлыгын белмиләр иде; остаханәдә стандартлаштырылган Идарә итү Локлау Станциясе (үзәкләштерелгән йозак белән идарә итү станциясе) урнаштырылмаган, куркынычсызлык шкафлары, күп кеше өчен озайтылган йозак элгечләре һәм кисәтү этикеткалары очраклы рәвештә өелеп куелган, бу хезмәткәрләргә керүне уңайсыз итә, бу эш тәртибен бозуны тагын да көчәйтә.
Предприятиенең LOTO идарә итү системасы кәгазьдә гамәлгә ашырылды.
Предприятиедә энергия изоляциясе буенча эш процедуралары язылган иде, ләкин ул һәр җиһаз өчен аерым йозак нокталарын бүлмәде, LOTO кораллары, мәсәлән, озайткыч йозаклар, автоматик өзгечләр йозаклары һәм штамплау машиналары өчен клапан йозаклары белән җитәрлек күләмдә тәэмин ителмәде; билгеле бер йозак саклау эш урыны юк иде, куркынычсызлык йозаклары саны җитәрлек түгел иде, һәм берничә кеше хезмәт күрсәткәндә үзара йозакландыручы озайткыч йозак юк иде, бер кеше-бер йозак һәм тоташтыргыч йозакны гамәлгә ашыру мөмкин булмады.
Куркынычсызлык буенча укыту һәм урында күзәтү бөтенләй юк иде.
Яңа һәм элекке хезмәткәрләр өчен махсус LOTO тренингы формальлек кенә иде, электр чылбырын туктату - изоляцияләү - бикләү - тикшерү практикасы булмады. Төнге сменада техник хезмәт күрсәтү вакытында тулы вакытлы куркынычсызлык күзәтчесе билгеләнмәде, командалар арасында бердәм техник хезмәт күрсәтүне раслау механизмы юк иде, һәм эш мәгълүматын телдән тапшыру гына кулланылды, бу мәгълүматның читкә тайпылуына китерергә мөмкин иде.
Көндәлек куркынычсызлык тикшерүләре LOTO кагыйдәләрен бозу куркынычларын тикшермәде.
Остаханә куркынычсызлыгын тикшерү җиһазларның сыйдырышлыгына гына юнәлтелгән һәм беркайчан да техник хезмәт күрсәтү операцияләрендә йозак урнаштыруны тикшермәгән. Озак вакытлы тәэмин ителмәгән техник хезмәт күрсәтү һәм куркынычсызлыкны саклауны урап узу кебек җитди кагыйдә бозулар өчен алар туктатылмаган яки бәяләнмәгән, һәм вакыт узу белән зур куркынычсызлык "сукыр ноктасы" барлыкка килгән.